Δυσκινησία και Δυστονία στην εγκεφαλική παράλυση

*της Αικατερίνης Ζιάκα, φυσιοθεραπεύτριας, PT, MSc, NDT,pr.OMT, VMT,CST

 

Οι γονείς σήμερα, περισσότερο από ποτέ, αναζητούν εξειδικευμένη φυσικοθεραπεία στη Θεσσαλονίκη που αφορά στην παιδιατρική αποκατάσταση. Οι ανάγκες για αποκατάσταση μίας απόκλισης, κάθε φορά και για κάθε παιδί, είναι διαφορετικές. Η εξειδίκευση πλέον σε κάθε επιστημονικό τομέα αλλάζει το προφίλ του επαγγελματία και ιδιαιτέρως όσον αφορά στον τομέα της υγείας. Έτσι η παιδιατρική αποκατάσταση με τη βοήθεια του εξειδικευμένου φυσικοθεραπευτή βοηθά στην έγκαιρη και αποτελεσματική λύση σε κάθε περίπτωση. Σε αυτό το άρθρο θα μιλήσουμε για τη δυσκινητική εγκεφαλική παράλυση και ειδικότερα τη δυστονία.

Τι είναι η Δυσκινητική εγκεφαλική παράλυση;

Η Εγκεφαλική Παράλυση (ΕΠ) αποτελεί τον κύριο εκπρόσωπο των δυσλειτουργικών στατικών εγκεφαλοπαθειών από την πρώιμη νεογνική ηλικία. Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι εγκεφαλικής παράλυσης ανάλογα με τον εντοπισμό της στο σώμα ή με την κινητική αναπηρία που προκαλεί.

Η ΕΠ είναι μια ομάδα διαταραχών που επηρεάζουν την ικανότητα του παιδιού ή του ατόμου γενικά, να κινείται να στέκεται και ναι αλλάζει τη θέση του σώματος του στο χώρο.

Εμείς εδώ θα εξετάσουμε την δυσκινητική εγκεφαλική παράλυση που είναι ένας τύπος εγκεφαλικής παράλυσης που περιλαμβάνει την αθέτωση, την δυστονία και τη χορεία.

Η δυσκινησία σύμφωνα με το SCPE – Surveillance of Cerebral Palsy στην Ευρώπη, και με την Αμερικανική Ακαδημία Εγκεφαλικής Παράλυσης και Αναπτυξιακής Ιατρικής,  χαρακτηρίζεται από ακούσιες, ανεξέλεγκτες, επαναλαμβανόμενες, συχνά στερεότυπες κινήσεις, στις οποίες υπερισχύουν τα πρωτόγονα αντανακλαστικά, ενώ ο μυϊκός τόνος παρουσιάζει διακύμανση (αυξομείωση). Στη δυσκινησία ανήκουν η δυστονία, η χορεία, η αθέτωση και οι μικτοί τύποι χορειοαθέτωση, δυστονική αθέτωση και αθέτωση με σπαστικότητα.

Η αθέτωση χαρακτηρίζεται από αργές, συνεχόμενες επίπονες, ακούσιες αλλά σταθερά μεταβαλλόμενες κινήσεις, οι οποίες δυσκολεύουν τη διατήρηση της σταθερότητας της θέσης και της στάσης του σώματος στο χώρο.

Η χορεία αφορά σε γρήγορες, βαλλιστικού τύπου, ακούσιες, σπασμωδικές με απρόβλεπτο κινήσεις που κάνουν αδύνατη τη διατήρηση της στάσης και της κίνησης του σώματος στο χώρο.

Η δυστονία χαρακτηρίζεται από ακούσιες, επαναλαμβανόμενες, επίμονες, ανεξέλεγκτες, στερεότυπες και συστροφικές κινήσεις ενώ κυριαρχούν τα πρωτόγονα αντανακλαστικά. Υπάρχει αδυναμία φυσιολογικής στάσης και λειτουργίας του παιδιού ενώ σε κάθε προσπάθεια υπάρχει έντονη διακύμανση του μυϊκού τόνου.

Στους μικτούς τύπους τώρα:

• όσον αφορά στη χορειοαθέτωση υπάρχει έντονη και υπερβολική κινητική συμπεριφορά χωρίς έλεγχο και με έντονες διακυμάνσεις του τόνου,
• η δυστονική αθέτωση αφορά σε μεγάλου εύρους γρήγορες κινήσεις σε κεντρικές αρθρώσεις του σώματος,
• στην αθέτωση με σπαστικότητα κυριαρχούν οι μη ηθελημένες-ακούσιες κινήσεις αλλά μέτριου εύρους σε περιφερειακές αρθρώσεις.

Τι είναι η δυστονία στην εγκεφαλική παράλυση;

Η δυστονία είναι ένας τύπος της δυσκινητικής εγκεφαλικής παράλυσης. Χαρακτηριστικές και ακούσιες κινήσεις με αυξανόμενο μυϊκό τόνο οδηγούν σε διαταραχές της κινητικότητας και τελικά στις περισσότερες φορές σε βαριά αναπηρία.

Η δυστονία χαρακτηρίζεται από μη φυσιολογική τοποθέτηση των μελών του σώματος, κεφαλής και άκρων στο χώρο. Ταυτόχρονα, το παιδί κάνει συνεχώς συστροφικές, ανεξέλεγκτες μυϊκές συσπάσεις. Αυτό τελικά έχει ως αποτέλεσμα τη δυσκολία έως και αδυναμία εκτέλεσης της κινητικής δραστηριότητας.

Τα παιδιά με δυστονία έχουν μεγάλη δυσκολία στην οργάνωση και εκτέλεση μίας λειτουργίας ενώ η κάθε προσπάθεια για κίνηση δημιουργεί αύξηση του μυϊκού τόνου καθιστώντας τελικά αδύνατη την επιτυχία στην εκτέλεση της κίνησης.

Πώς ξεκινά και πώς επηρεάζει το σώμα η δυστονία;

Η δυστονία αρχικά στη νεογνική ηλικία ξεκινά με συσπάσεις των άκρων και γενικεύεται σε εστιακή δυστονία εμπλέκοντας τελικά το σώμα, τα άκρα και το κεφάλι σε μη φυσιολογική τοποθέτηση τους στο χώρο κατά την προσπάθεια κίνησης ή ομιλίας.

Η αυξομείωση του μυϊκού τόνου επιδεινώνει την προσπάθεια για λειτουργία καθώς επίμονες μυϊκές συσπάσεις οδηγούν σε ανώμαλες επαναλαμβανόμενες κινήσεις και στάσεις του σώματος.

Η δυστονία οδηγεί σε υψηλή δαπάνη ενέργειας και μπορεί να επηρεάσει τον ύπνο, τη σίτιση και την ομιλία. Τα παιδιά με δυστονική εγκεφαλική παράλυση χρειάζονται συνήθως την παροχής βοήθειας.

Πρέπει να τονιστεί ότι το κάθε παιδί παρουσιάζει διαφορετικά συμπτώματα και με διαφορετική σοβαρότητα. Η πλαστικότητα και η προσαρμοστικότητα του εγκεφάλου είναι αυτή που καθορίζει και το πώς το παιδί εκφράζεται σε κάθε κινητική ανάγκη.

Ποια είναι τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της δυστονίας;

Τα παιδιά με δυστονία εμφανίζουν:

• ανεξέλεγκτες και επαναλαμβανόμενες ακούσιες κινήσεις, που προκαλούνται από την προσπάθεια ελεγχόμενης εκούσιας κίνησης,
• κινήσεις που εναλλάσσονται από γρήγορες σε αργές και το αντίστροφο,
• αδυναμία στάσης και εναλλαγής θέσεων,
• αύξηση των ανεξέλεγκτων κινήσεων αναλογικά με την κούραση του παιδιού,
• επώδυνες κινήσεις σε κάποιες περιπτώσεις,
• σιελόρροια,
• κακό συντονισμό στις κινήσεις της κάτω γνάθου και της γλώσσας
• δυσκολία στην ομιλία, τη μάσηση και την κατάποση,
• δυσκολία ή αποτυχία στην κατάκτηση των ηλικιακών ορόσημων,
• αποτυχία καθιστής θέσης, στάσης και βάδισης,
• κράμπες ή μυϊκούς σπασμούς
• επιληψία

Στην πρώιμη νεογνική ηλικία εμφανίζονται τα πρώτα συμπτώματα που σε βρεφική και παιδική ηλικία επιδεινώνονται ενώ στην εφηβεία τείνει να σταθεροποιηθεί τελικά η εξέλιξη των συμπτωμάτων.

Ποια είναι τα αίτια της δυστονίας;

Το Εθνικό Ινστιτούτο Νευρολογικών Διαταραχών και Εγκεφάλου αναφέρει ότι η δυστονία είναι συνήθως αγνώστου αιτιολογίας. Παρόλαυτα κάποιοι παράγοντες έχουν κατηγορηθεί ως πιθανές αιτίες για δυστονία. Αυτές είναι:

• οι γενετικές διαταραχές
• το χαμηλό βάρος γέννησης
• ταρακούνημα του μωρού (σύνδρομο ανακινούμενου μωρού)
• προβλήματα με τον πλακούντα κατά την ενδομήτρια ζωή
• προωρότητα
• τραυματισμός κατά τη γέννηση εξαιτίας έλλειψης οξυγόνου ή υπερβολικής πίεσης από τον ιατρό στη διάρκεια του τοκετού
• τραυματική εγκεφαλική βλάβη στην πρώιμη παιδική ηλικία,
• αυξημένος ίκτερος που δεν έχει οργανωθεί έγκαιρα μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη των βασικών γαγγλίων του εγκεφάλου
• έλλειψη σε κάποιους νευροδιαβιβαστές (ντοπαμίνης, σεροτονίνης, αδρεναλίνης, κ.ά.)
• ιογενείς λοιμώξεις κατά την κύηση,
• βακτηριδιακές λοιμώξεις κατά τη διάρκεια της κύησης,
• εγκεφαλικό κατά τους πρώτους μήνες ζωής,
• όγκοι εγκεφάλου,
• στέρηση οξυγόνου ή δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα,
• εγκεφαλίτιδα,
• δηλητηρίαση από φάρμακα ή βαρέα μέταλλα.

Η κύρια αιτία της δυστονίας είναι η βλάβη που εμφανίζεται στους ανώτερους κινητικούς νευρώνες του εγκεφάλου. Τραυματισμοί σε μέρη των βασικών γαγγλίων της περιοχής του εγκεφάλου που είναι υπεύθυνη για τον έλεγχο της κίνησης, της μάθησης και της συμπεριφοράς, του συναισθήματος και της διάθεσης, έχουν σαν αποτέλεσμα την δυστονική εγκεφαλική παράλυση.

Ποιοι είναι οι τύποι της δυστονίας;

Η δυστονία μπορεί να είναι εστιακή, τμηματική και γενικευμένη.

1.Εστιακή δυστονία χαρακτηρίζεται αυτή που αφορά μόνο σε ένα μέλος ή ένα μέρος του σώματος. Εμφανίζεται μόνο κατά τη διάρκεια μίας συγκεκριμένης κίνησης ή λειτουργίας.

Επηρεάζει αρνητικά την εκτέλεση της κίνησης με το συγκεκριμένο δυστονικό μέλος (π.χ. πόδι) ή μέρος του σώματος του ατόμου (π.χ. αυχενική δυστονία) δυσχεραίνοντας την καθημερινότητα.

Η εστιακή δυστονία δεν είναι τύπος εγκεφαλικής παράλυσης και εμφανίζεται σε άτομα μετά την ηλικία των 21. Ξεκινά από το λαιμό, το χέρι ή το πρόσωπο και συνήθως δεν εξελίσσεται σε γενικευμένη.

2.Η τμηματική δυστονία αφορά σε ένα ή περισσότερα παρακείμενα μέρη του σώματος.

3.Η γενικευμένη δυστονία αναφέρεται σε δυσκολία οργάνωσης και εκτέλεσης μία κινητικής δράσης με συμμετοχή όλου του σώματος και των άκρων. Αυτός ο τύπος δυστονίας παρουσιάζει και τα συνοδά προβλήματα σε ομιλία και κατάποση.

Στην περίπτωση που έχει επηρεαστεί το ένα ημιμόριο του σώματος και το σύστοιχο άνω και κάτω άκρο η πάθηση ονομάζεται και ημιδυστονία.

 

Λαμβάνοντας υπόψη την υποκείμενη παθολογική διαδικασία, η δυστονία μπορεί να οριστεί και ως

• Πρωτοπαθής. Οι πρωτοπαθείς δυστονίες δεν συνοδεύονται από άλλες νευρολογικές ανωμαλίες, εκτός από τρόμο και περιστασιακά μυόκλωνο. Συχνά αποδίδονται σε γενετικά αίτια. Μέχρι σήμερα έχουν εντοπιστεί πάνω από 20 τέτοια δυστονικά σύνδρομα, με μεταλλάξεις που ονομάζονται DYT21-24.
• Δευτεροπαθής. Η δευτερογενής δυστονία μπορεί να θεωρηθεί συμπτωματική, λόγω αναγνωρίσιμων εγκεφαλικών βλαβών ή μεταβολικών ανωμαλιών. Η δυσκινητική εγκεφαλική παράλυση ανήκει σε αυτή την κατηγορία.
• Κληρονομική εκφυλιστική.

Θεραπεύεται η δυσκινητική εγκεφαλική παράλυση και η δυστονία;

Η δυσκινητική εγκεφαλική παράλυση και η δυστονία, απαντάται σε ποσοστό μία στις έξι περιπτώσεις. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει κάποια θεραπεία της ίδιας της πάθησης, αλλά μπορούν και αντιμετωπίζονται τα συμπτώματα τους με την κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση.

Η εξειδικευμένη παιδιατρική φυσικοθεραπεία αλλά και η εργοθεραπεία, λογοθεραπεία και οι ειδικοί παιδαγωγοί μπορούν να συμβάλλουν στην καλύτερη οργάνωση όλων των αναπτυξιακών ελλειμμάτων του παιδιού.

Η ανάπτυξη ενός εξειδικευμένου πλάνου θεραπευτικής οργάνωσης των ελλειμμάτων του παιδιού από πολύ νωρίς είναι η καλύτερη πρακτική αντιμετώπισης του προβλήματος. Έτσι θα μπορέσουν έγκαιρα να δημιουργηθούν οι συνθήκες για την όσο το δυνατόν καλύτερη αντιμετώπιση των συμπτωμάτων.

Σε κάποιες περιπτώσεις αν κρίνει ο θεράπων ιατρός ως απαραίτητο χορηγείται η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή (Baclofen κ.ά.). Σύμφωνα με έρευνες έχει βρεθεί ότι μπορεί να συμβάλλει θετικά στην νορμαλοποίηση του μυϊκού τόνου του ασθενή.

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ σπαστικότητας και δυστονίας;

Η σπαστικότητα είναι και αυτή σύμπτωμα της εγκεφαλικής παράλυσης και εξαρτάται από την ταχύτητα εκτέλεσης της κίνησης. Η σπαστικότητα χαρακτηρίζεται από μία δυσκολία στην αλλαγή της ταχύτητας της κίνησης. Εδώ υπάρχει αύξηση του μυϊκού τόνου κατά την εκτέλεση της  κίνησης και παραμένει καθ’ όλη τη διάρκεια της προσπάθειας.

Το παιδί στη σπαστικότητα δε κινείται σε τελικά εύρη αλλά μόνο σε ενδιάμεσα εύρη. Το αποτέλεσμα είναι να ρικνώνονται οι μυϊκές ομάδες και να προκαλούν έντονες συσπάσεις κατά την προσπάθεια κίνησης.

Στη δυστονία υπάρχει αυξομείωση του μυϊκού τόνου με υπερτονία, ακούσιες κινήσεις και δυσκολία εκτέλεσης κίνησης ή διατήρησης της θέσης και της στάσης.

Το παιδί κινείται σε τελικά εύρη αλλά δεν μπορεί να συντονίσει την κίνηση σε μέσα εύρη. Το αποτέλεσμα είναι να μην μπορεί μα κάνει συντονισμένη και στοχευμένη κινητική λειτουργία. Αποτυγχάνει να φτάσει στον τελικό στόχο.

Πώς γίνεται η διάγνωση της Δυσκινητικής Εγκεφαλικής παράλυσης;

Η διάγνωση γενικά γίνεται από τους πρώτους μήνες ζωής μέχρι και τα δύο χρόνια ζωής του παιδιού. Οι εξετάσεις που θα πιστοποιήσουν τη διάγνωση της δυσκινητικής ΕΠ είναι τόσο κλινικές αλλά και εξειδικευμένες απεικονιστικές ιατρικές μετρήσεις.

Ενδεικτικά αναφέρουμε:

• MRI, αξονική τομογραφία ή και υπέρηχο εγκεφάλου,
• Αιματολογικές και ουρολογικές εξετάσεις,
• Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα,
• Ηλεκτρομυογράφημα,
• Κλινική εξέταση ύψους, βάρους, και ανάπτυξης γενικά,
• Αντανακλαστική δραστηριότητα,
• Κλινική εξέταση των ηλικιακών ορόσημων,
• Εξέταση του μυϊκού τόνου,
• Έλεγχος οπτικών προκλητών δυναμικών,
• Έλεγχος ακουστικών προκλητών δυναμικών,
• Κλινική εξέταση ομιλίας και κατάποσης.

Σε κάθε περίπτωση το κάθε παιδί είναι μοναδικό και η έκφραση και τα συμπτώματα της δυστονίας είναι πιθανόν διαφορετικά και απόλυτα εξατομικευμένα.

Πώς βοηθά η φυσικοθεραπεία στη δυσκινητική εγκεφαλική παράλυση και στη δυστονία;

Καθώς κανένας δεν είναι ποτέ ίδιος με το άλλο και ο κάθε εγκέφαλος αντιλαμβάνεται και δρα διαφορετικά είναι και δύσκολο να πούμε για μία γενική φυσικοθεραπευτική προσέγγιση.

Επίσης οι έρευνες σε παιδιά με δυσκινητική εγκεφαλική παράλυση για τους ίδιους λόγους είναι πολύ περιορισμένες. Γνωρίζουμε όμως από την κλινική μας εμπειρία ότι σε κάθε περίπτωση έγκαιρης και άμεσης εξειδικευμένης φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης θα πάρουμε τα μέγιστα θετικά αποτελέσματα.

Μία γενικότερη ιδέα της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης ξεκινά με:

1. Λήψη πλήρους ιστορικού
2. Λεπτομερής κλινική εξέταση του παιδιού
3. Αναπτυξιακά τεστ (εύρος κίνησης, αντανακλαστικά κ.ά.)
4. Αξιολόγηση του μυϊκού τόνου
5. Αξιολόγηση της κινητικής ικανότητας,
6. Αξιολογεί τα ηλικιακά ορόσημα,
7. Αξιολόγηση της αναπνοής,
8. Αξιολόγηση της ακουστικής ικανότητας,
9. Αξιολόγηση της ομιλίας,
10. Αξιολόγηση της κατάποσης,
11. Αξιολόγηση της βλεμματικής επαφής,
12. Αξιολόγηση της αντίληψης κ.ά.
13. Θέτει τους στόχους σύμφωνα με τα ευρήματα
14. Σχεδιασμός της θεραπευτικής παρέμβασης
15. Εκτέλεση του προγράμματος φυσικοθεραπείας με τη συχνότητα που είναι η καλύτερη για το παιδί.

Όμως ποιες είναι οι πιο διαδεδομένες μέθοδοι φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης για την δυσκινητική εγκεφαλική παράλυση;

Οι μέθοδοι που είναι πιο διαδεδομένοι είναι η Νευροεξελικτική Αγωγή (NDT) ή Μέθοδος Βobath, η Μέθοδος PETO, η Μέθοδος Vojta, η Μέθοδος του αποκλεισμού – CIMT(Constrain Induce Movement Therapy), η Μέθοδος Doman-Delacato, η Μέθοδος της Αισθητηριακής ολοκλήρωσης SI (Sensory Integration),  τελευταία κερδίζει έδαφος και η υδροθεραπεία χωρίς όμως πολλές αναφορές σε ερευνητικά δεδομένα.

Η Φυσικοθεραπεία οργανώνει την κινητικοαισθητηρική ανάπτυξη σε επίπεδο αδρής κινητικότητας.

Τι σημαίνει αδρή κινητικότητα;

Η αδρή κινητικότητα είναι αυτή που μας επιτρέπει να κινήσουμε ολόκληρο το σώμα μας σε στοχευμένες και κατευθυνόμενες κινήσεις. Έτσι λειτουργούμε  διαδραστικά με το περιβάλλον μας για την εκτέλεση κινήσεων μέσα από συνδυασμούς μεγάλων μυοσκελετικών ομάδων και κεντρικών αρθρώσεων του σώματος.

Στις αδρές κινήσεις αναφέρουμε τη διατήρηση της όρθιας στάσης, το περπάτημα, το κάθισμα κ.ά. Η ανάπτυξη της αδρής κίνησης ξεκινάει στα βρέφη σε ηλικία 2 μηνών με το αυτόνομο ρολάρισμα και στήριξη της κεφαλής  και ολοκληρώνεται περίπου σε ηλικία 6 ετών, όπου τα παιδιά πλέον μπορούν να εκτελούν σύνθετες και πολύπλοκες κινήσεις.

Ποια είναι η γενική άποψη των αρχών της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης στη δυσκινητική και δυστονική εγκεφαλική παράλυση;

Αν θέλαμε να δώσουμε μία γενική κατεύθυνση της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης σε αυτούς τους τύπους ΕΠ, θα λέγαμε ότι:

• Προσπαθεί με θέσεις και κινήσεις να νορμαλοποιήσει τον μυϊκό τόνο του βρέφους ή του παιδιού
• Προσπαθεί να δώσει τη δυνατότητα κινητικού ελέγχου για συμμετρική στάση και κίνηση
• Προσπαθεί να βελτιώσει την αδρή κινητικότητα ώστε να μην γίνονται ακούσιες και ανεξέλεγκτες κινήσεις
• Προσπαθεί να οδηγήσει στην κατάκτηση των ηλικιακών ορόσημων
• Όπου χρειάζεται καθοδηγεί για την χρήση ορθωτικών και ναρθήκων για τη βελτίωση της καθιστής ή της όρθιας στάσης
• Προσπαθεί να βοηθήσει στην καλύτερη αναπνευστική λειτουργία
• Προσπαθεί να βελτιώσει με την κινητική σταθερότητα των μυών του αυχένα την οργάνωση του οπτικοκινητικού συντονισμού για καλύτερη οπτική αντίληψη
• Προσπαθεί μέσα από τη βελτίωση του συντονισμού της αδρής κίνησης της γλώσσας να βοηθήσει σε μάσηση και κατάποση.

Σε κάθε περίπτωση απευθυνθείτε σε έναν εξειδικευμένο, σε βρεφικά και παιδιατρικά νευρολογικά περιστατικά, φυσικοθεραπευτή για την περαιτέρω εκτίμηση του παιδιού σας. Να θυμάστε, πάντα η έγκαιρη  παρέμβαση έχει τα καλύτερα αποτελέσματα.

Πηγές:

1. Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, Delong MR, Fahn S, Fung VS, et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord. (2013)

2. Lin JP, Nardocci N. Recognizing the common origins of dystonia and the development of human movement: a manifesto of unmet needs in isolated childhood dystonias. Front Neurol. (2016)

3. Vitek JL, Chockkan V, Zhang JY, Kaneoke Y, Evatt M, Delong MR, et al. Neuronal activity in the basal ganglia in patients with generalized dystonia and hemiballismus. Ann Neurol. (1999)

4. Millar LJ, Shi L, Hoerder-Suabedissen A, Molnar Z. Neonatal hypoxia ischaemia: mechanisms, models, and therapeutic challenges. Front Cell Neurosci. (2017)

5. Tisch S, Limousin P. Neurophysiological insights in dystonia and its response to deep brain stimulation treatment. Exp Brain Res. (2020)

6. Lumsden DE, Kaminska M, Gimeno H, Tustin K, Baker L, Perides S, et al. Proportion of life lived with dystonia inversely correlates with response to pallidal deep brain stimulation in both primary and secondary childhood dystonia. Dev Med Child Neurol. (2013)

7. Whitehead K, Pressler R, Fabrizi L. Characteristics and clinical significance of delta brushes in the EEG of premature infants. Clin Neurophysiol Pract. (2017)

8. McClelland VM, Fialho D, Flexney-Briscoe D, Holder GE, Elze MC, Gimeno H, et al. Somatosensory evoked potentials and central motor conduction times in children with dystonia and their correlation with outcomes from deep brain stimulation of the globus pallidus internus. Clin Neurophysiol. (2018)

9. Moll CK, Galindo-Leon E, Sharott A, Gulberti A, Buhmann C, Koeppen JA, et al. Asymmetric pallidal neuronal activity in patients with cervical dystonia. Front Systems Neurosci. (2014)